В казну.ру Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях

Разработка современной нормативной базы в здравоохранении - одно из направлений повышения качества медицинского обслуживания

“Кадровик. Трудовое право для кадровика“, 2008, N 6


РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННОЙ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ - ОДНО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ
ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ


Оценка соответствия нормативных документов, определяющих дневную загрузку работников учреждений здравоохранения, технологии и организации труда конкретных групп работников, предусматривает необходимость обеспечения единства норм и нормативов на идентичные работы, реализуемые в учреждениях здравоохранения и выполняемые в одинаковых условиях конкретными группами работников.

На современном этапе развития рыночной экономики в Российской Федерации уделяется большое внимание повышению качества медицинского обслуживания населения в целях улучшения здоровья нации, повышения рождаемости, сокращения смертности.

В связи с внедрением достижений научно-технического прогресса в практику работы учреждений здравоохранения, повышением требований к качеству оказания медицинских
услуг и определению результативности деятельности, возникла недостаточная согласованность правового и документационного обеспечения нормирования труда работников учреждений здравоохранения. В то же время действующие нормативные документы, регулирующие нормирование труда в сфере оказания медицинской помощи, в значительной мере основаны на нормативных правовых актах Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС (постановления, решения, письма) в части, не противоречащей действующему законодательству Российской Федерации, и носят рекомендательный характер (Приказ Минздрава СССР от 22.07.1982 N 715 “О дополнительных мерах по улучшению нормирования труда в системе Министерства здравоохранения СССР“, Приказ Минздрава СССР от 31.08.1989 N 504 “О признании рекомендательными нормативных актов по труду Минздрава СССР“). Это определяет необходимость разработки адекватного механизма регулирования труда медицинских работников, направленного на улучшение качества медицинской помощи населению.

Оценка соответствия нормативных документов, определяющих дневную загрузку работников учреждений здравоохранения, технологии и организации труда конкретных групп работников предусматривает необходимость:

- обеспечения единства норм и нормативов на идентичные работы, реализуемые в учреждениях здравоохранения и выполняемые в одинаковых условиях конкретными группами работников;

- замены действующих нормативов и норм труда в случаях, когда они перестали соответствовать достигнутому уровню организации медицинской помощи и труда;

- разработки рекомендаций по формированию новых норм и нормативов.

Существенную роль в решении указанных задач должна сыграть рациональная организация труда медицинского персонала, основанная на введении нормирования труда на базе прогрессивных нормативов по труду, разработанных с учетом трудоемкости работ применительно к стандартам оказания медицинской помощи и классификации видов медицинских услуг на простые и сложные.

В последние годы в здравоохранении широкое развитие получила стандартизация. При всем многообразии стандартов за основу можно принять определение стандарта, как ожидаемого качества, утвержденной модели, которая является основой процесса оценки.

Классификация стандартов проводится
по обязательности их выполнения, уровню управления здравоохранением, объектам стандартизации и т.д.

В зависимости от объектов стандартизации выделяют следующие виды медицинских стандартов:

- стандарты на ресурсы здравоохранения;

- стандарты организации медицинских служб и учреждений;

- технологические стандарты;

- медико-экономические стандарты;

- комплексные стандарты.

В настоящее время действует следующая группировка медицинских стандартов:

- диагностические стандарты, определяющие необходимые и достаточные виды диагностических мероприятий по конкретным нозологическим единицам с целью постановки диагноза и контроля за ходом лечения данного заболевания в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) данного вида;

- лечебно-технологические стандарты, определяющие перечень необходимых мероприятий, методов лечения данной нозологической формы в различных условиях (амбулатория, неотложная, стационарная) и в различные периоды болезни (обострение, ремиссия, реконвалесценция и т.д.);

- научно-медицинские стандарты, определяющие порядок разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения, а также применения и испытания новых лекарственных препаратов и медицинской техники;

- лечебно-экономические стандарты, определяющие механизм ценообразования в системе медицинского страхования для лиц, учреждений и их подразделений и основывающиеся на диагностических и лечебно-технологических стандартах;

- медико-технологические стандарты, определяющие условия выполнения лечебно-диагностических мероприятий, приготовления лекарственных средств, лечебного питания, средств ухода, медицинской техники;

- стандарты качества лечения, определяющие соответствие проводимой диагностической и лечебной работы в каждом конкретном случае, установленным лечебно-диагностическим стандартам и позволяющие оценить результаты лечения в целом по соответствующим нозологическим формам на основании статистических данных;

- профессиональные стандарты, определяющие профессиональные качества медицинского и аптекарского персонала (сумму умений и навыков) конкретного медицинского работника, позволяющую ему выполнить соответствующие диагностические и лечебные манипуляции (услуги).

Практика применения стандартов показывает их широкие возможности по проведению оценки не только качественных показателей, но и по использованию их в расчетах стоимости оказания медицинской помощи.

Однако стандарты объема медицинской помощи, протоколы лечения рассматривают, как
известно, лечение и ведение больных с определенным заболеванием, а отраслевая нормативная база по труду предусматривает нормативы численности персонала по специальностям врачей амбулаторного приема и по профилям отделений того или иного типа учреждения.

Такое противоречие в дифференциации нормативных показателей по труду не позволяет осуществлять прямой счет численности персонала по ведению больных с определенной нозологией, а те сведения о действиях лечащих врачей, которые в ряде случаев приводятся в стандартах (например, офтальмоскопия, тонометрия и т.д. для врача-офтальмолога, те или иные трудоемкие вмешательства, оперативные пособия и др.), не являются полной характеристикой их деятельности и не всегда могут быть приняты за основу для расчета трудоемкости ведения больных.

Другим недостатком стандартов (протоколов) лечения является то, что они определяют объем медицинской помощи лишь по основному заболеванию, что значительно ограничивает их применение.

В настоящее время сложилась неблагоприятная ситуация с информационным обеспечением медицинских учреждений нормативными документами, методическими материалами по технологии нормирования труда.

Решение многих из указанных выше проблем основывается на создании современной базы по нормированию труда в здравоохранении.

Подготовка методических рекомендаций по совершенствованию системы нормирования труда в здравоохранении предполагает: классификацию нормативных материалов (нормы времени, обслуживания, нагрузки, численности) по порядку их применения в соответствии с основными типами учреждений и видами работ, выполняемых врачами и другими медицинскими работниками в соответствии со стандартами медицинской помощи больным, подготовку методики разработки норм времени.

Исследование осуществляется на основе использования аналитически-исследовательского и нормативно-аналитического методов, сочетание которых позволяет создать гибкий механизм (технологию) нормирования труда медицинского персонала.

Разработка методических рекомендаций по совершенствованию системы нормирования труда в здравоохранении имеет большое научное и практическое значение для дальнейшего развития нормативной базы по труду медицинских работников, установления порядка применения
нормативных материалов в здравоохранении, создания условий для “подушевого финансирования“ и улучшения медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.

Под современной нормативной базой в здравоохранении подразумевается разработанная на основе новых требований рыночной экономики методика определения трудоемкости работ в здравоохранении и новые справочники по нормам времени на оказание медицинских услуг.


Разработка современной методики определения трудоемкости
работ, предусмотренных в том числе стандартами оказания
медицинской помощи и выполняемых медицинским персоналом

1.1 Методические основы нормирования труда медицинского
персонала по стандартам оказания медицинской помощи


В нормировании труда медицинского персонала традиционно применяются следующие основные нормы по труду: нормы времени, нормы нагрузки (обслуживания), нормативы численности.

Нормы времени - регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени выражаются в минутах, часах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Нормы нагрузки (обслуживания) - установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений в час, год, больных в день, числе исследований, процедур в день, год и т.д.

Нормативы численности - необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям, их сочетаниям, расчетным величинам. Нормативы численности представлены в здравоохранении в виде штатных нормативов или типовых штатов. В связи с расширением прав главных врачей в формировании штатов лечебно-профилактических учреждений, разграничении полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами власти, штатные нормативы и типовые штаты практически утратили свое значение.

Основополагающими данными при нормировании труда являются нормы времени; другие показатели носят расчетный характер.

Нормативы по труду должны отвечать следующим требованиям:

- обоснованность и прогрессивность норм, что обеспечивается репрезентативной
выборкой наблюдений и соблюдением современной технологии, а также своевременным пересмотром норм в соответствии с изменяющимися условиями работы и профессиональной квалификацией работников;

- применимость во всех учреждениях, которые осуществляют работы, охватываемые нормативами;

- простота и удобство пользования, обеспечивающие безошибочный расчет норм;

- максимально возможная степень укрупнения, при которой расчет норм по ним становится менее трудоемким процессом, чем по нормам с большей степенью дробления.

Методы нормирования труда делятся на две группы: аналитические и суммарные (рис. 1).


Методы нормирования труда


--------------------------------------------¬
¦ Методы ¦
L---T------------------------------------T---
-------------+----¬ ---+-----------¬
¦ аналитические ¦ ¦ суммарные ¦
L-----T--------T--- L-T------T----T-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+------¬ ¦ -----------------+----¬ ¦ ¦
¦ аналитически- ¦ ¦ ¦ экспертный (опытный)¦ ¦ ¦
¦ исследовательский ¦ ¦ L---------------------- ¦ ¦
L-------------------- ¦ ¦ ¦
------------+----¬ ------------+--¬ ¦
¦
аналитически- ¦ ¦статистический¦ ¦
¦ расчетный ¦ L--------------- ¦
L----------------- ¦
--------+-----¬
¦сравнительный¦
L--------------

Рис. 1

Аналитический, или поэлементный метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ.

Аналитический метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный. При аналитически-исследовательском методе проводятся измерения затрат труда на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Трудоемкость этого метода окупается возможностью коррекции результативных данных по мере применения технологии отдельных составляющих.

При аналитически-расчетном методе используются ранее разработанные показатели затрат труда на тот или иной вид деятельности, и на основании конкретного объема работы рассчитывается необходимая численность персонала.

Суммарный метод не предусматривает изменения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии. Простота и доступность этого метода позволяет широко использовать его в учреждениях здравоохранения как для анализа норм труда, так и для установления новых норм в оперативном порядке. Определенные с использованием суммарного метода нормы подлежат в последующем замене на показатели, установленные с применением аналитического метода.

Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду.

При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива.

Статистический
метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

Анализ состава работ, выполняемых медицинским персоналом, показывает, что базой для определения затрат труда и всех видов нормативных документов служат нормы времени. Методика разработки норм времени представлена на схеме 1.

Методика разработки норм времени

-------------------------------------------¬
¦ Методы разработки норм времени ¦
L--------------------T----------------------
¦/
---------------------+---------------------¬
¦ Определение видов работ ¦
L--------------------T----------------------
¦/
------------------------------+------------------------------¬
¦ Способы получения информации для разработки норм времени ¦
L----T------------------------T---------------------------T---
¦/ ¦/ ¦/
------------+-------¬ --------+-------¬ ------------+--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Проведение ¦
¦ Сбор информации ¦ ¦ ¦ ¦ фотографий ¦
¦ по данным ¦ ¦ Экспертная ¦ ¦ и самофотографий ¦
¦ статистической ¦ ¦ оценка ¦ ¦ рабочего времени, ¦
¦ отчетности ¦ ¦ ¦ ¦ метод моментных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ наблюдений ¦
L-----------T-------- L-------T-------- L-----------T---------
¦/ ¦/ ¦/
---------+------------------------+---------------------------+------¬
¦ Обработка исходной информации и расчет норм времени ¦
L---------------------------------T-----------------------------------
¦/
---------------------+---------------------¬
¦Апробация норм времени; доработка с учетом¦
¦ замечаний и предложений; представление ¦
¦ на утверждение в установленном порядке ¦
L-------------------------------------------

Схема 1

Нормы времени рассчитываются на основе изучения статистических данных, полученных различными способами.

К информации, необходимой для разработки норм времени, предъявляется ряд требований: простота, доступность учета, достоверность, возможность проверки предоставленных данных.

Информация, характеризующая трудозатраты, может быть установлена по данным статистической отчетности.

Например, норма времени на проведение исследований в методической лаборатории может быть установлена по записям в журнале регистрации исследований, заполняемом по конкретным датам их проведения и времени работы лаборанта.

Использование статистики в сочетании с другими способами получения информации позволяет объективно оценить трудозатраты медицинского персонала.

Так, результаты анализа крови вносятся в форму N 1 и в журнал регистрации.

Форма 1

N
п/п Дата Фамилия,

имя,

отчество Возраст Отделение Палата Медицинская
карта N Результат
Гемог-
лобин Эрит-
роциты Лейко-
циты Скорость
оседания
эритроцитов
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Другой метод получения информации - экспертная оценка. Экспертная оценка размера трудозатрат или факторов, учитываемых при разработке норм времени, проводится группой высококвалифицированных специалистов. С этой целью составляется анкета опроса экспертов, заполняемая каждым экспертом в отдельности, а затем все данные анкет обобщаются. Например, на вопрос “Считаете ли вы, что определенный фактор влияет на затраты времени врача по проведению дополнительного обслуживания пациента?“ степень влияния фактора обозначается следующим образом:

- наиболее сильное влияние - 3;

- достаточно сильное влияние - 2;

- небольшое влияние - 1;

- нет влияния - 0.

Анкета также может содержать информацию об объеме трудозатрат на выполнение отдельных работ, а эксперты должны поставить плюс напротив цифры, с которой они согласны и т.п.

Для анализа трудового процесса медицинского персонала и затрат рабочего времени непосредственно на рабочих местах применяются хронометраж, фотография рабочего времени, фотохронометраж.

Хронометраж применяется для анализа и изучения затрат рабочего времени на выполнение стабильно повторяющихся работ. Он может быть повторяющимся и выборочным.

Фотография рабочего времени (ФРВ) проводится для установления структуры затрат времени во время рабочего дня.

Самофотография проводится самим врачом с целью самостоятельного анализа затрат рабочего времени, выявления потерь рабочего времени и причин его возникновения.

Различают два метода проведения ФРВ: метод непосредственных замеров времени и метод моментных наблюдений.

В первом случае во время наблюдения непосредственно регистрируется продолжительность наблюдательных элементов затрат времени, во втором - фиксируются наблюдаемые состояния рабочих мест, а структура затрат времени устанавливается по количеству моментов, где наблюдались соответствующие состояния.

Вышеперечисленные способы позволяют собрать статистический массив, на основе которого разрабатываются нормы времени.

Безусловно, основным ориентиром для установления уровня трудозатрат являются хронометражные наблюдения.

Число наблюдений для хронометража определяется по общепринятым в статистике формулам для выборочного исследования с бесповторной выборкой.

2
txQ
n = -------, (1)
2
ДЕЛЬТА

где n - число наблюдений;

t - доверительный коэффициент, равный, как правило, 0,95, и означающий, что в 95 случаях из 100 средние данные выборочного наблюдения не отклоняются от данных генеральной совокупности больше двукратной принятой предельной ошибки;

2
Q - дисперсия варьирующего признака;

2
ДЕЛЬТА - предельная ошибка выборки.

Предельная ошибка ДЕЛЬТА определяется по формуле:

__
/ 2
/ Q n
ДЕЛЬТА = t / --- (1 - ---), (2)
/ n N

где n - величина выборки;

N - количество единиц в генеральной совокупности.

Предварительно перед проведением хронометража тщательно отбирается специалист, за которым проводится наблюдение, изучаются разные технологии лечебно-диагностического процесса, оценивается прогрессивность тех или иных форм оказания медицинской помощи, определяется содействие документации, инструкций персонала объему и качеству выполняемых работ. Статистическим инструментарием для проведения хронометража к данной методике служат:

- наблюдательные листы (заполняются при проведении наблюдений за специалистом), основная информация которая фиксируются в них - продолжительность трудовой операции;

- карты пациентов, которые проходят лечение в стационаре (фиксируется основная информация, характеризующая пациента по заболеванию);

- бланки справочных данных на наблюдаемых (фиксируется основная информация, характеризующая наблюдаемого).

Опыт разработки нормативных материалов показывает, что рекомендуемое количество наблюдений для расчета нормы - около 30. Например, для расчета норм нагрузки врача общей практики (семейного врача) необходимо проведение фотохронометражных наблюдений за деятельностью 2 - 3 врачей общей практики в течение 2 недель каждый. Для определения нормативных затрат времени на отдельные исследования, процедуры, манипуляции, на больного с тем или иным заболеванием при оказании ему помощи в соответствии со стандартами (протоколами) лечения необходимо 25 - 30 однотипных замеров.

Разработка норм затрат труда медицинских работников применительно к стандартам оказания медицинской помощи включает следующее:

- составление алгоритма труда врача на оказание медицинской помощи пациенту по утвержденному стандарту на конкретное заболевание;

- классификацию работ, выполняемых медицинским персоналом;

- сбор информации о затратах труда;

- обработку информации;

- расчет норм затрат труда.

Примерный алгоритм лечения пациента приведен выше.

Примерный алгоритм лечения пациента

Заболевание - острый цистит
лечащий врач: врач-терапевт, врач-уролог

лечащий врач --------> пациент
¦
¦
¦/
I Изучение медицинской карты и других документов;

этап опрос, осмотр, назначение диагностического исследования;

лечащий врач - уролог
консультации врачей ----> обязательная - врач-физиотерапевт
дополнительная - врач-рефлексотерапевт

ведение истории болезни
---------------------------------------------------------------------------
II Обследование Инструментальная диагностика
этап Лабораторная диагностика (обязательная)
(обязательная); ЭКГ;

анализ крови клинический; УЗИ мочеполовой системы;

сахар крови; цистоскопия с биопсией;

общий анализ мочи; экскреторная урография;

анализ мочи по Нечипоренко; Rд-графия грудной клетки
креатинген крови;

посев мочи на флору
и чувствительность
к антибиотикам;

гистология биоптата
---------------------------------------------------------------------------
III Изучение результатов обследования,

этап назначение медикаментозного лечения
(антибактериальные средства; уросептики;

анальгетики, дезинтоксикационные препараты)
---------------------------------------------------------------------------
IV Беседа, осмотр пациента,

этап ведение истории болезни
---------------------------------------------------------------------------
V Медицинское терапевтическое
этап лечение
ведение истории болезни -------> Оперативное
лечение
контроль, осмотр, беседа <------ (врач-хирург)
ведение истории болезни
¦
¦/
Выписка

Алгоритм рассчитан на пациента, имеющего одно заболевание.

Рассмотренные методы разработки норм времени позволяют нормировать отдельные этапы работ, составляющие труд врача.

Пример и порядок расчета трудозатрат врача на лечение больного приведен в форме 2.

Форма 2

N
п/п Наименование услуг
(операций) Содержание
(технология) работ Единица
измерения Норма
времени




Расчет общей трудоемкости работ, выполняемых медицинским персоналом, проводится по этапам (направлениям их деятельности) по формуле:

n
Т = SUM Т x К, (3)
о 1 р

где Т - общая трудоемкость работ, выполняемых по должностям за год;

о
Т - затраты времени по этапам (соответствующее направление
р
деятельности, охваченное нормативами);

n - количество видов выполняемых работ;

К - коэффициент, учитывающий трудоемкость работ, носящих разовый характер и не охваченных нормативами.

Затраты времени на соответствующий вид нормируемых работ рассчитываются по формуле:

i
Т = SUM Н x V , (4)
р 1 вр i

где Н - норма времени;

вр
V - объем работы i-го вида, выполняемый в течение года.

i
Штатная численность работников по должности определяется по формуле:

Т
о
Ч = -- x К , (5)
ш Ф н
n

где Ф - нормативное время работы врача за год, ч;

n
К - коэффициент невыходов, установленный по данным бухгалтерии
н
в соответствии с инструкцией.

Разработанный проект норм времени необходимо апробировать. Апробация проекта норм времени содержит блоки:

- установление перечня учреждений, где проводится апробация;

- установление технологии медицинских работ;

- апробация норм времени в учреждении;

- анализ полученных отзывов и подготовка предложений по корректировке норм времени.

После проведения апробации нормативный документ дорабатывается, оформляется, представляется на утверждение в установленном порядке.

Порядок утверждения нормативных документов по нормированию труда установлен Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. N 804 “О правилах разработки и утверждения типовых норм труда“, а также Постановлением Госкомтруда Совета Министров СССР и Президиума ВЦСПС от 28 июня 1968 г. N 185/п-13 “Об утверждении Положения о порядке разработки нормативных материалов для нормирования труда“.

Ю.Ряхимов
Экономист
I категории
ФГУП “Научно-исследовательский институт
труда и социального страхования
Росздрава“

Подписано в печать
25.05.2008