В казну.ру Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях

Пошаговый алгоритм оформления полиса обязательного медицинского страхования работнику

“Кадровая служба и управление персоналом предприятия“, 2007, N 9


ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ ОФОРМЛЕНИЯ ПОЛИСА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТНИКУ


Полис обязательного медицинского страхования, или страховой медицинский полис, является документом, необходимым пациенту для получения квалифицированной медицинской помощи на безвозмездной основе в государственных учреждениях здравоохранения. Лицу, не имеющему полиса, при обращении за медицинской помощью придется оплатить предоставленные учреждением здравоохранения услуги в соответствии с установленными тарифами. Но зачем переплачивать за то, что положено по закону? Ведь обычно каждый работодатель ежемесячно платит страховые взносы за своих работников в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Однако, несмотря на то что государство предоставляет населению возможность получения бесплатного медицинского обслуживания, часто у
работников нет полисов обязательного медицинского страхования. Особенно это касается иногородних лиц и иностранных граждан, которые трудятся в крупных городах. Кстати, не каждый работник знает о своем праве обратиться к работодателю с просьбой оформить полис, а точнее, в отдел кадров либо к уполномоченному по обязательному социальному страхованию в организацию по месту осуществления трудовой деятельности, а работодатели считают, что они могут не выполнять обязанность по обеспечению иногородних и иностранных работников страховыми медицинскими полисами.

Сразу отметим, что не всегда оформление страхового медицинского полиса является обязанностью работодателя, хотя реформа в области обязательного социального страхования направлена именно на прикрепление в дальнейшем каждого полиса, выданного работнику, к его работодателю. В ряде случаев работник должен самостоятельно оформлять себе полис, а работодатель вправе оказать ему в этом содействие: отпустить с работы в рабочее время, проконсультировать.

В настоящее время ввиду “размытости“ законодательства об обязательном медицинском страховании процедура оформления полисов весьма запутанна, что вызывает сложности и в ряде случаев не предоставляет возможности работодателю и работнику отстоять свои права при оформлении полиса. К тому же отсутствует единый документ, в котором подробно регламентировался бы процесс оформления страховых медицинских полисов в системе обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим подробно каждый этап оформления работнику полиса обязательного медицинского страхования, приведем перечень документов, которые необходимо представить в территориальный Фонд медицинского страхования и страховую медицинскую организацию, а также ознакомимся с особенностями оформления полисов иногородним работникам и иностранным гражданам, осуществляющим трудовую деятельность на территории РФ.

Система обязательного медицинского страхования

Значение страхового медицинского полиса трудно переоценить, но чтобы понять его сущность, нужно вкратце рассмотреть механизм обязательного медицинского страхования, действующий в Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование - это
один из видов обязательного социального страхования, основы которого закреплены в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования“ (далее - Закон N 165-ФЗ). В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации“ (далее - Закон N 1499-1) целью медицинского страхования является предоставление гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет страховых взносов, аккумулированных в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования, а также проведение финансирования мероприятий, направленных на профилактику заболеваний.

Отметим, что нормы законодательства об обязательном социальном страховании содержат следующее определение страхового случая: это “событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика... осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию“. Не следует думать, что обеспечение по обязательному социальному страхованию предполагает только назначение работнику страховых выплат, предоставление компенсаций либо пенсии. Существуют также иные виды обеспечения, например предоставление застрахованному лицу бесплатных услуг по оказанию медицинской помощи и проведению лечения. Последний вид обеспечения по обязательному социальному страхованию используется в системе обязательного медицинского страхования.

Основным источником финансирования услуг, предоставляемых застрахованным лицам из числа работающих граждан в рамках системы обязательного медицинского страхования, являются страховые взносы. Работодатели обязаны ежемесячно перечислять их в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования на основании ст. ст. 9 и 17 Закона N 1499-1 и в соответствии с положениями Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018). Страховые взносы уплачиваются работодателями в составе единого социального налога, который в размере
3,6 процента перечисляется в бюджет Фонда медицинского страхования (3,4% - в ТФОМС, 0,2% - в ФФОМС).

В свою очередь, ФОМС аккумулирует поступающие от работодателей страховые взносы, заключает договоры со страховыми медицинскими организациями, которые осуществляют непосредственное взаимодействие с учреждениями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь застрахованным лицам.

Федеральный ФОМС (ФФОМС) принимает участие в разработке норм законодательства об обязательном медицинском страховании и контролирует их соблюдение; непосредственное же взаимодействие со страховыми медицинскими организациями осуществляют его территориальные органы (ТФОМС).

Согласно п. 4.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утв. Приказом директора ФФОМС от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией. Согласно Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018), страховая медицинская организация (СМО) обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на безвозмездной основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, защищать интересы застрахованных по всем вопросам, связанным с оказанием им медицинской помощи.

Таким образом, учреждение здравоохранения оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, оплату за которую перечисляет страховая медицинская организация, получающая финансирование из бюджета Фонда, который аккумулирует страховые взносы, поступающие в его бюджет от работодателей. Документом, подтверждающим оказание учреждением здравоохранения медицинской помощи застрахованному лицу, является номер страхового полиса, который работник сообщил врачу при оказании медицинской помощи. На основании номера полиса медицинского страхования учреждение здравоохранения выставляет СМО счета за предоставление услуг - за оказанную медицинскую помощь.

Система обязательного медицинского страхования построена по такому принципу, что работающий платит за больного, богатый - за бедного. На
схеме механизм, положенный в систему обязательного социального страхования, можно представить следующим образом:

-------------¬ ----------------------------------¬
¦ Работник ¦<----------------+ Учреждение здравоохранения ¦
L------T------ L----------------T-----------------
¦ -----------¬ /¦
¦ ¦ Фонд ¦ ¦
¦/ L--T----T--- ¦
-------+-----¬ /¦ ¦ -----------------+----------------¬
¦Работодатель+------- L---->¦Страховая медицинская организация¦
L------------- L----------------------------------

Рисунок 1

Из вышеизложенного становится ясно, что страховой медицинский полис в системе обязательного медицинского страхования выполняет двоякую роль: с одной стороны, он является подтверждением права застрахованного на получение медицинских услуг на безвозмездной основе, с другой - данные страхового полиса необходимы учреждению здравоохранения для получения оплаты оказанных услуг.

Право на получение страхового
медицинского полиса имеют только застрахованные лица. Застрахованными по обязательному медицинскому страхованию являются:

- граждане РФ;

- лица, не имеющие гражданства (апатриды);

- иностранные граждане, постоянно проживающие в России (если международным договором не предусмотрено иное);

- лица, осуществляющие трудовую деятельность на территории нашего государства на законном основании.

То есть застрахованными являются все те лица, в отношении которых органы исполнительной власти субъектов РФ или работодатели заключили договоры обязательного медицинского страхования. Отметим, что работник считается застрахованным по обязательному медицинскому страхованию с момента заключения с ним трудового договора. Однако не нужно понимать данную фразу буквально, так как и без оформления трудового договора в письменной форме работник является застрахованным с момента его фактического доступа к работе, а с выплат, произведенных в пользу работника, работодатель обязан производить отчисления в бюджеты ФФОМС и ТФОМС.

Общий порядок оформления полиса обязательного
медицинского страхования


В целях упрощения на предприятии работы в области обязательного социального страхования, организации взаимодействия с ТФОМС, ведения договоров обязательного медицинского страхования и своевременного оформления работникам медицинских полисов работодателю рекомендуется назначить работника, ответственного за осуществление данных функций. Для этого работодателю достаточно будет издать приказ об организации работы в области обязательного медицинского страхования работников. Форма указанного приказа приводится ниже.

Пример 1.

Общество с ограниченной ответственностью “Василек“
------------------------------------------------------------------
109559, г. Москва, ул. Краснодарская, д. 1, тел.: 100-10-15

Приказ

10.08.2007 N 59

Москва

Об организации работы по
обязательному медицинскому
страхованию работников

В целях упорядочения работы по обязательному медицинскому страхованию работников ООО “Василек“, соблюдения требований действующего законодательства об обязательном медицинском страховании

Приказываю:

1. Назначить ответственным за организацию работы в области обязательного медицинского страхования в ООО “Василек“ юриста Афанасьеву Елену Павловну.

2. Предоставить Афанасьевой Е.П. право заключения от имени ООО “Василек“ договоров на обязательное медицинское страхование работников с ТФОМС и страховой медицинской организацией, а также право представления интересов ООО “Василек“ по вопросам обязательного медицинского страхования во всех государственных органах, учреждениях и организациях, в том числе в суде. В подтверждение предоставленных прав выдать Афанасьевой Е.П. соответствующую доверенность.

3. Контроль над исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Генеральный директор Васильев П.В. Васильев

Полис медицинского страхования - основной документ в системе обязательного медицинского страхования, так как он является подтверждением юридического оформления прав пациентов на оказание медицинской помощи, а также обязательством учреждения здравоохранения предоставить лицу, предъявившему полис, услуги по оказанию медицинской помощи на безвозмездной основе.

Форма страхового медицинского полиса утверждена Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 “О мерах по выполнению Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР“. Полис должен содержать следующие сведения: фамилию и имя, месяц и год рождения застрахованного лица, страховой номер.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми наша страна заключила соглашение о медицинском страховании граждан (ст. 5 Закона N 1499-1).
Это значит, что лицо, получившее полис обязательного медицинского страхования в Москве, имеет право на получение медицинской помощи в любом из российских городов.

В соответствии с п. 2 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса (утв. Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41) СМО выдает каждому застрахованному гражданину страховой медицинский полис. Для этого работодатель обязан заключить базовый договор обязательного медицинского страхования с ТФОМС, в котором работодатель состоит на учете в качестве страхователя. Это в теории. На практике после регистрации работодатель обязан представить в ТФОМС список работников <1>, с которыми у работодателя заключены трудовые договоры.

--------------------------------
<1> Московские работодатели могут найти форму базового договора и списка, необходимого для предоставления в ТФОМС, на сайте www.mgfoms.ru в разделе “Для страхователей“.

По общему правилу выдачу полисов осуществляет СМО, которая не вправе отказать работодателю в оформлении полисов для работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Однако в настоящее время сложилась ситуация, когда работодатели не оформляют полисы московским гражданам. По сути, этого и не требуется, так как москвичи имеют страховые полисы. Кроме того, жителям Москвы, работающим по трудовым договорам, страховые полисы оформляются в поликлиниках по месту жительства. Это не совсем соответствует нормам действующего законодательства. Но до тех пор, пока каждый медицинский полис не окажется закрепленным за конкретным работодателем, подобная практика будет существовать.

Работодатель вправе самостоятельно выбирать страховую организацию для осуществления обязательного медицинского страхования своих работников из списка страховых организаций, предложенного ТФОМС. Пока указанное положение в отношении москвичей и граждан, осуществляющих трудовую деятельность в городах их постоянного проживания, не реализуется. В настоящее время ТФОМС по поручению Правительства только формирует базу данных о работниках,
чтобы потом провести сверку выданных им страховых медицинских полисов и закрепить обязанность их ведения за работодателями.

Процедура оформления полиса занимает не более 60 (шестидесяти) календарных дней. В период оформления полиса работник вправе обратиться за медицинской помощью, представив вместо полиса лист регистрации заявки на его выдачу. Отметим, что за граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве на основании договоров обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС, страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности может получить представитель страхователя. Для этого руководитель организации-страхователя должен выдать своему представителю доверенность по форме и в порядке, предусмотренных Гражданским кодексом РФ. Образец доверенности смотрите в примере 2.

Пример 2.

Доверенность N 3

Москва Двадцатое августа 2007 г.

Настоящей доверенностью Общество с ограниченной ответственностью “Василек“ (местонахождение: г. Москва, улица Краснодарская, д. 1, ИНН 7702109310), далее именуемое “Доверитель“, в лице Генерального директора Васильева Петра Васильевича, действующего на основании Устава, уполномочивает юриста Афанасьеву Елену Павловну 1980 года рождения (паспортные данные: серия 4107 N 442005, выдан 22.03.2002 ОВД “Перово“ г. Москвы, код подразделения 772-057) на совершение следующих юридически значимых действий:

- представлять интересы ООО “Василек“ в территориальных органах Фонда обязательного медицинского страхования РФ по всем вопросам, связанным с начислением, уплатой взносов на обязательное медицинское страхование, оформлением полисов обязательного медицинского страхования для работников, и иным вопросам;

- представлять от имени ООО “Василек“ в территориальные органы Фонда обязательного медицинского страхования РФ
документы, необходимые для оформления полисов обязательного медицинского страхования на работников ООО “Василек“;

- получать от имени ООО “Василек“ все документы, необходимые для выполнения указанных выше поручений, а также полисы обязательного медицинского страхования на работников;

- подписывать от имени ООО “Василек“ все необходимые документы при исполнении указанных выше поручений, удостоверять свою подпись печатью ООО “Василек“.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Настоящая доверенность выдана сроком на 3 (три) года.

Афанасьева
Подпись Афанасьевой Елены Павловны ------------ подтверждаю.

Генеральный директор
Общества с ограниченной
ответственностью “Василек“ Васильев П.В. Васильев

Не допускается выдача работнику двух и более полисов, поэтому при поступлении в ТФОМС списков работников от работодателя специалисты Фонда проводят проверку факта выдачи работнику страхового медицинского полиса ранее. Так, с целью предотвращения выдачи работнику нескольких полисов Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы (утв. Постановлением Правительства Москвы от 26 февраля 2002 г. N 141-ПП) установлено правило, согласно которому при увольнении работающего гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить от него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации. Из вышеизложенного следует, что при увольнении работника работодатель обязан требовать от него возврата выданного ему страхового медицинского полиса. Однако данное правило касается только тех работников, страховые полисы на которых оформлялись работодателем, а также иногородних и иностранных работников; если же работник до поступления на работу имел страховой полис, он не должен сдавать его работодателю.

Не реже одного раза в год страхователь обязан представлять в ТФОМС уточненный список своих работников, а также осуществлять сверку платежей на обязательное медицинское страхование. Если наряду с базовым договором организацией заключен договор обязательного медицинского страхования (иногородних), то списки вновь принятых и уволенных работников по иногородним работникам также представляются в страховую медицинскую организацию.

Практика свидетельствует, что многие организации-работодатели, прошедшие государственную регистрацию несколько лет назад, до сих пор не заключили с ТФОМС базовый договор обязательного медицинского страхования работников. Отметим, что такие организации и индивидуальные предприниматели вправе обратиться в ТФОМС для заключения подобного договора. При обращении работодателя в ТФОМС он обязан представить в ТФОМС сведения о начисленных страховых взносах в виде распечатки карточки счета 69.03.2.

Об оформлении полиса обязательного медицинского страхования для иностранных, иногородних работников, а также для персонала индивидуального предпринимателя и пр. читайте в следующем номере журнала.

(Окончание см. “Кадровая служба и управление персоналом предприятия“, 2007, N 10)

К.А.Черникова
Юрист

Подписано в печать
30.08.2007